在门诊,儿童鼻窦炎比较常见,很多家长对此很紧张和忧虑。现结合《2012年儿童鼻-鼻窦炎诊断和治疗建议》指南,就儿童鼻窦炎的诊治跟大家谈谈,需要注意的是,该指南遵循“易简不易繁,易粗不易细”的原则而制定,适用于14岁以下儿童。 首先鼻-鼻窦炎的主要症状有:鼻塞、流涕、咳嗽、头痛。需要注意的是儿童鼻塞可表现为张口呼吸,气粗或夜间睡眠打鼾等。专科检查:可见鼻甲充血、肥大、鼻腔及鼻道有粘脓性分泌物。根据起病的急缓,可分为两类,一类是急性鼻-鼻窦炎,鼻部症状持续10天以上,12周内完全缓解。第二类是慢性鼻-鼻窦炎,鼻部症状可持续12周以上,症状不能完全缓解。在专科门诊行内镜监测及鼻窦CT扫描有助于诊断。 治疗:1.抗炎药物治疗,急性鼻窦炎:首选青霉素类,如阿莫西林克拉维酸钾。或头孢以及大环内酯类抗生素。而慢性鼻窦炎除非分泌物为脓性,一般不使用抗菌素治疗。由于慢性鼻-鼻窦炎的耐药菌增多,故若需要使用,推荐根据细菌培养及药敏试验结果选用适宜的抗生素。2.鼻用糖皮质激素类药物,急性鼻窦炎建议使用2-4周,症状控制后继续用药两周。慢性鼻-鼻窦炎建议使用8-12周,症状控制后进行评估,可继续使用2-4周。3.鼻腔冲洗,可使用生理盐水或2.3%的高渗盐水进行鼻腔冲洗。4.抗组胺药物5.粘液促排药物,如桉柠蒎胶囊或吉诺通胶囊,疗程至少使用两周。6.鼻用减充血剂,可用于伴有持续性严重鼻塞得急性鼻-鼻窦炎患儿短时间使用,(小于7天),并且低浓度用药。推荐使用赛洛唑啉或羟甲唑啉。,禁止使用奈甲唑啉。由于儿童鼻腔和鼻窦均处于发育阶段,粘膜在手术后的炎性反应重,术腔护理患儿不易合作,鼻腔狭窄易发生年龄,为此,儿童慢性鼻-鼻窦炎原则上不采用手术后治疗,除非具有以下情况。1. 影像鼻腔通气和引流的腺样体肥大和(或扁桃体肥大)2. 2.鼻息肉和(或)上颌窦息肉对窦口鼻道复合体造成阻塞。3. 出现颅内、眶内、或眶周等并发症。对于儿童鼻窦炎的手术治疗,原则是小范围、精细和微创。手术后也不宜频繁进行鼻内镜检查和外科干预。术后定期随访,鼻腔冲洗及鼻用糖皮质激素使用至少持续12周以上。
耳鼻咽喉科门急诊经常能碰到这样的患者:「医生,我的扁桃体又发炎了,刚好没几天又发了,昨天发烧发到39度,赶紧给我吊吊水吧!」在开检查开药的同时,患者又问:「医生,这毛病怎么才能根治呀?实在是太痛苦了,我的扁桃体到底该不该切啊?」扁桃体是人体的「卫士」咽部是呼吸道和消化道的共同关口,而扁桃体是咽部的一对忠诚的「卫士」。细菌、病毒想从这里进入身体,遇到扁桃体,扁桃体就会作出反应,产生抗体,设法抵抗、消灭它们。人们平时所说的扁桃体,其实指的是医学术语中的腭扁桃体,是人们非常熟悉的免疫器官,位于口咽两侧的三角形扁桃体窝内。急性扁桃体炎是一种很常见的咽部感染性疾病,特别多发于儿童及青少年。在季节更替、气温变化时容易发病。病原体通过飞沫或直接接触而传染。受凉、过度劳累、烟酒过度、有害气体刺激均可成为诱因。急性扁桃体炎反复发作易导致慢性扁桃体炎。扁桃体慢性发炎不但失去抵抗功能,还可成为入侵细菌、病毒的庇护所,出现各种伴发疾病,如风湿性关节炎、风湿热、心肌炎、肾炎、长期低热等。文章开头提到的正是最常见的扁桃体炎,像这样反复发作,到底该怎么办呢?什么时候考虑切除扁桃体?当慢性扁桃体炎反复急性发作,满足以下条件,医生会建议行扁桃体切除术:1年内发作7~8次;2年内平均每年发作3~5次;3年内平均每年发作2~4次;更严重的情况:慢性扁桃体炎已经成为引起心肌炎、肾炎、风湿性关节炎等的病因。儿童扁桃体肿大需要切除吗?爸爸妈妈带着孩子来医院看病,问:「医生,体检医生说这小孩子扁桃体好大,您帮我看看需要切掉吗?」儿童的扁桃体易发炎,易肥大,这是困扰许多家长的问题。扁桃体是喉咙的第一道免疫防线,任意切除有可能会降低呼吸道局部的免疫力,因此扁桃体切除手术有其严格的指征。1岁左右的孩子,自身免疫系统尚未发育成熟,扁桃体的防御作用尤为重要。在外界感染因素刺激下,扁桃体功能逐渐加强,体积也随之增大。3~5岁达到高峰,此时基本上每个孩子的扁桃体都会变大。青春期后,随着免疫功能不断完善,扁桃体作用逐渐下降,并渐渐萎缩。以上通常都是正常的变化。所以扁桃体肥大并不是疾病,但当扁桃体过度肥大时,儿童可能出现吞咽不畅而造成少食、体重偏轻及言语含糊不清,此时医生的建议是将肥大的扁桃体切除或行扁桃体部分切除术,减轻患儿吞咽及言语方面的症状。部分3~10岁的儿童会出现睡眠打鼾伴张口呼吸,更有甚者会出现憋气症状。体型正常的儿童打鼾的原因通常有三个:鼻炎、腺样体肥大及扁桃体肥大。当扁桃体肥大构成儿童睡眠打鼾伴憋气的原因之一时,可以在腺样体切除的基础上行扁桃体切除术,以缓解患儿夜间缺氧症状。扁桃体上长了东西怎么办?「医生,我照镜子,发现扁桃体上长了个东西,您看看,这是什么,要切掉吗?」当扁桃体发现良性肿瘤时,可将扁桃体连同肿瘤一同切除。恶性肿瘤则应根据专业耳鼻喉医师的建议选择手术范围。何时不宜行扁桃体切除术?当扁桃体炎急性发作时,一般不宜施行手术,应该在炎症消退后2~3周行扁桃体切除术;患者有严重的全身疾病:如肾炎、关节炎、心脏病、凝血功能障碍未控制者,或者严重的未控制的高血压患者不宜手术;妇女月经期、月经前期和妊娠期不宜手术。扁桃体手术及术后小知识扁桃体手术是最为常见的小手术,如今随着科技的发展,其手术器械也在更新换代,使用较多的有超声刀、射频刀、电刀等。这些新式的手术器械可缩短手术时间、减少术中出血及对周围粘膜的损伤。扁桃体术后第二天扁桃体表面会出现一层白膜,这是正常的反应,而不是脓苔,对创面有保护作用。扁桃体术后应当注意饮食控制,一般来说术后前三天进食冷流质,之后两周内进食半流质及软食,忌烫和硬的食物,以免擦伤白膜或造成白膜提前脱落而引起扁桃体术后出血。
甲状腺癌的患病率近几年在全球呈现增高的趋势。美国癌症学会(Americancancersociety,ACS)发布的报告表明,在2001~2013年间,甲状腺癌的发病率上升了2.09倍。2010年韩国癌症统计报告示甲状腺癌上升至癌症首位。甲状腺癌在我国也已成为患病率上升速度最快的恶性肿瘤之一,已进入我国最常见的恶性肿瘤行列。2012年中国卫生部统计报告,甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第3位。2011年北京市卫生与人群健康状况报告示甲状腺癌患病率9年间增长了225.2%。上海市区头颈恶性肿瘤流行病学分析显示,2005~2009年间甲状腺癌的发病人数增长近一倍。2010年上海恶性肿瘤报告示甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第5位。目前甲状腺癌的治疗手段仍以手术为主,术后辅以内分泌TSH抑制治疗、放射性核素治疗。今天主要给大家讲讲内分泌TSH抑制治疗。TSH抑制治疗的作用:分化型甲状腺癌的细胞膜表达TSH受体,TSH刺激后可以增加一些甲状腺特异性蛋白的表达(如Tg、钠碘共同体)并加快细胞生长速度。应用大于生理剂量的LT4后可抑制TSH水平从而减少甲状腺癌复发率。TSH抑制疗法的副作用包括亚临床甲亢、加剧心肌缺血患者的心绞痛、老年患者房颤风险增加、绝经后妇女骨质疏松发生率增加。剂量不够则影响血脂代谢和心血管疾病进展。TSH抑制治疗的最常用的药物:左旋甲状腺素片(商品名优甲乐,L-T4)是分化型甲状腺癌术后患者最常用药物之一。尽管应用极为广泛,仍有部分患者、甚至医生,不能完全掌握该药的正确使用方法与剂量调整,导致患者得不到恰当的治疗,甚至出现药源性甲状腺机能亢进或药源性甲状腺机能减低。优甲乐服用方法:分化型甲状腺癌术后患者,若不需要行I131治疗的,术后第一天即应开始服用优甲乐,一般以50μg/d起始,若患者存在心血管风险则可减半开始,在第4-6周就需要复查甲功,根据TSH的结果调整优甲乐用量,每次增加25-50mg,只要服药剂量发生变动,均需要等4-6周后复查甲状腺功能,直至TSH达标。此后,在术后1年内,一般3月复查一次,手术1年后,可以每年复查1-2次,终生随访。如果甲状腺已经全切,术后需做I131治疗,之前就不能服用或需要停用优甲乐,需在治疗完成后再服用优甲乐。原因有二:服药后TSH受抑制,影响碘的吸收;甲状腺素片本身就是含碘的药物。服用优甲乐,还应遵照以下几点:1.优甲乐应该每天服用。2.漏服:如果你漏服一剂,可在第二天服用两倍的剂量。如果你漏服不止一天,应该坚持多天服用两倍的剂量,直到补够漏服的剂量。3.时间:早餐前1小时服用、晚餐后3小时服用(临睡前)、早餐前半小时服用,三种服用时间吸收效率依次降低,早餐前半小时是坚持的底线。4.影响吸收:仅用水服。应该在间隔足够时间后服用某些特殊药物或食物:与维生素、高血压药物、滋补品间隔1小时;与含铁、钙食物或药物间隔2小时;与奶、豆类食品间隔4小时;与消胆胺或降脂树脂间隔12小时。注意:优甲乐是在小肠吸收;空腹状态下胃内的酸性PH值对药片在小肠内的吸收比较重要,因此服药比预期剂量多要评估胃肠道功能,如HP相关胃炎、萎缩性胃炎、脂肪泄等。疾病治愈后,甲状腺功能和左旋甲状腺素剂量需重新评估;药物最佳吸收70-80%;进食影响吸收;豆制品影响吸收;咖啡影响吸收。5.更换为其他产品,如雷替斯,也是左甲状腺素钠片,需重新评估TSH水平。6.若甲功正常患者,出现心慌、心悸等症状,无法耐受者,可以尝试将每天的药物分次服用,一般早餐前和晚餐后各服一次。7.孕期优甲乐使用:因甲功对胎儿影响较大,甲低影响孩子的智力发育,且在妊娠前三个月由于胎儿甲状腺功能尚未建立,其甲状腺发育完全依赖来自母体提供的甲状腺激素,因此,此阶段孕妇对优甲乐需要量会增加,怀孕前甲功控制达标的甲状腺癌术后患者,孕前、孕中的服药剂量需要根据TSH水平及时调整。8.绝经前女性由于循环中甲状腺激素结合球蛋白水平较高,其优甲乐剂量通常较男性及绝经后女性大,绝经前TSH控制达标的甲状腺癌术后患者,绝经后优甲乐用量可能需要调整。9.患者在不同的生理、病理状态下,需要的甲状腺激素替代剂量不同。尤其随着增龄出现激素代谢减慢,通常优甲乐剂量应酌减。转自安贞医院饶远生
1什么是甲状腺癌?甲状腺癌是原发于甲状腺组织的恶性肿瘤,约占所有头颈部恶性肿瘤的35%。也是内分泌系统发病率最高的恶性肿瘤,全世界每年男性发病率为3/10万,而女性却要高2~3倍。甲状腺癌可发生在各年龄组,不过它有两个发病年龄高峰,即7~10岁组及40~65岁组。一些沿海地区是甲状腺癌的高发地区,发病率明显高于内陆,且近年发病率有明显上升的趋势。因此,甲状腺癌已经成为危害我国沿海地区居民,尤其是中年女性身体健康的重大疾病。2一般出现哪些情况需要警惕甲状腺癌颈部正中出现肿块或结节声音嘶哑吞咽困难或呼吸困难颈部淋巴结肿大3甲状腺癌分为哪些类型?目前甲状腺癌主要分为乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌和未分化癌,其中乳头状癌和滤泡状癌又称为分化型甲状腺癌,约占所有甲状腺癌的90%以上,多数疾病进展缓慢,积极治疗后效果比较好。髓样癌和未分化癌治疗效果比较差。4确诊甲状腺癌该做哪些检查?血液检查:确定甲状腺功能是否正常。超声检查:确定甲状腺大小、病变的部位及数目、有无淋巴结转移等,是诊断甲状腺癌最常用、有效且最经济的手段。其他影像学检查:有时可能需要做CT、核素显像、PET或者MR。需要注意的是,如果估计术后要做碘治疗,增强CT就要慎重,一定要跟医生核实后再做。细针穿刺:在手术前用细针穿刺获取病灶样本进行良恶性鉴别比较准确的手段,这项技术目前在欧美已经普及,国内仅在一些大型医院普及。5如何治疗甲状腺癌?目前分化型甲状腺癌的治疗方法主要包括手术治疗、碘131治疗和TSH抑制治疗。髓样癌和未分化癌除了手术外可以结合一些放疗及靶向治疗等。6甲状腺癌手术方法有哪些?目前甲状腺癌的手术方式包括甲状腺腺叶+峡部切除术和全甲状腺切除术。此外还应根据患者的病变情况决定颈部淋巴结清扫的范围。7手术治疗前后需要注意哪些?术前:包括常规的术前检查、告知医生自己的用药情况,有时需要停用一些药物如阿司匹林、波立维等。术后:术后常有咽痛、咳嗽,多为全麻后气管插管反应,一般2-3天后就能好转,术后当日6小时后进流食,然后根据情况可以改为普通饮食。术后有时会有手部、面部麻木甚至手足抽搐的情况,可能出现了低钙血症,需要及时告知医生补充钙剂。拆线时间一般在术后5-7天进行。8如何进行碘131治疗?治疗前:最大限度降低各种因素对病灶摄碘功能的影响,一般都需要忌食含碘丰富食品(如海带、紫菜、海鱼、海参、鱼翅、鲍鱼等)4周;忌食会导致摄碘功能下降的十字花科食物(西兰花、萝卜、卷心菜等)4周;停止服用甲状腺素片4周;2个月内未注射含碘造影剂(如增强CT)等等。必须澄清的一点就是,这里的忌碘是为了治疗作的准备,而不是因为碘造成了这个疾病,治疗后患者一般不需要严格忌碘,完全可以正常食用含碘食物,这点需要特别指出。治疗中:一次性口服碘131进行治疗,服药期间需要住院隔离3-5天,口服碘131后24-72小时就可以口服优甲乐了。治疗后:出院1周内尽量与家人保持1米以上间距;1周后可以上班;如果家中有10岁以下小儿或孕妇,应避免近距离接触一个月以上。患者1周内大小便后要多用水冲洗,以防放射性排泄物照射;患者内衣裤最好能单独洗涤。碘131治疗后2-10天进行核素扫描,检查是否有远处转移,治疗后4-6个月再次行核素扫描以判断碘131治疗效果。9如何进行TSH抑制治疗分化型甲状腺癌术后患者,若不需要行碘131治疗的,术后第一天即应开始服用优甲乐,一般以50μg/d(每天1片)起始,若患者存在心血管风险则可减半开始,在第4-6周就需要复查甲功,根据TSH的结果调整优甲乐用量,每次增加25-50mg,只要服药剂量发生变动,均需要等4-6周后复查甲状腺功能,直至TSH达标。此后,在术后1年内,一般3月复查一次,手术1年后,可以每年复查1-2次。10做完手术还需要复查么?所有甲状腺患者术后都需要终身随访,到手术医生处检查有无肿瘤复发或转移。复查内容:甲状腺彩超、甲状腺功能、甲状腺球蛋白等,必要时可以行核素扫描、PET、MRI等。
成人甲状腺结节在临床十分常见,大多均为良性病变,无需特殊处理。进行良恶性鉴别、排除甲状腺癌是甲状腺结节的临床诊治重点。受年龄、性别、辐射暴露史、家族史以及其他危险因素的影响,甲状腺结节的恶性率在7-15%之间。近年来分化型甲状腺癌(DTC)的发病率呈急剧上升趋势。自1996年美国甲状腺协会(ATA)发布《甲状腺结节与DTC治疗指南》至今已近20年。在此期间,依据大量研究结果和进展,ATA曾对指南进行过多次更新。国内目前对于甲状腺结节和DTC的诊疗原则主要基于2009年ATA修订指南,以及2012年《中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌指南》。2015年10月,ATA通过对近年来最新循证医学证据的总结,对指南再次做出更新。与2009年旧版相比,新版除更加详细论述了甲状腺癌术前、术中、术后管理和同位素碘清甲治疗,提出了动态风险评估及其对随访策略的影响。新版指南内容宏大、篇幅较长,为方便阅读和学习,本文对其中甲状腺结节部分的主要内容进行翻译和解读。甲状腺结节概述甲状腺结节是一种甲状腺内部的离散病变,从放射学角度看,与周围的甲状腺实质部分截然不同。有些可触及病变与影像学上的显著异常并不符合,严格意义上这种异常并不能定义为甲状腺结节。通常,甲状腺结节大小>1cm时,临床上具有显著的癌症风险,应进行评估。少数<1cm的结节,如果合并可疑症状、相关淋巴结节肿大或其他临床高危风险,如幼儿时期头颈部放射史、一级亲属甲状腺癌家族史等,也需要进一步评估。即使没有超声检查和临床警示性体征支持,小于1cm的结节也有可能进展为肿瘤和甚至导致死亡,但这种情况极少发生。考虑到医疗成本效益因素,如果对所有甲状腺小结节都按照怀疑甲状腺癌处理,其诊治风险会远大于获益。简而言之,绝大多数甲状腺结节的恶性风险都很低,而且大部分甲状腺癌对人体健康的威胁也很小,并且可以被有效治疗。对于存在甲状腺滤泡细胞癌家族史的健康人群,进行常规筛查有利于疾病的早期诊断。但目前还没有证据证明,超声筛查可以降低甲状腺癌的发病率和死亡率。因此,指南对健康人群行常规超声筛查持中立态度。(不推荐,证据不足)甲状腺结节的检查和随访1.血清促甲状腺激素(TSH)甲状腺结节患者应首先进行血清TSH检测。(强烈建议,中等质量证据)如果TSH低于正常,应进行甲状腺核素扫描。(强烈建议,中等质量证据)如果TSH值正常或偏高,不建议立即进行甲状腺核素扫描。(强烈建议,中等质量证据)2.血清甲状腺球蛋白(Tg)Tg不是甲状腺癌的敏感、特异性指标,在大多数甲状腺疾病中均会升高。不推荐对甲状腺结节患者常规检查Tg。(强烈建议,中等质量证据)3.血清降钙素甲状腺结节患者是否需要常规检查血清降钙素,指南对此持中立态度,既不推荐也不反对。(证据不足)4.18FDG-PET扫描经超声确诊的甲状腺结节如果对18FDG-PET呈局灶性摄取,提示甲状腺癌风险增加,建议对其中大于1cm的结节行细针穿刺活检。(强烈建议,中等质量证据)如果18FDG-PET呈弥散性摄取,再加上慢性淋巴细胞性甲状腺炎的超声和临床证据,无需再进行影像学检查或细针穿刺。(强烈建议,中等质量证据)5.甲状腺超声检查对于已知或怀疑存在甲状腺结节的所有患者,均应进行甲状腺及颈部淋巴结超声检查。(强烈建议,高质量证据)6.超声(US)引导下甲状腺细针穿刺(FNA)只要符合临床应用指征,FNA是评估甲状腺结节的推荐方法。(强烈建议,高质量证据)但下列情况不建议甲状腺FNA:a.超声下结节最大直径<1cm,或超声提示极低恶性风险;(强烈建议,中等质量证据)b.纯囊性结节。(强烈建议,中等质量证据)7.甲状腺细针穿刺细胞学检查甲状腺FNA细胞学诊断报告的出具应依据甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统。(强烈建议,中等质量证据)如果甲状腺结节的细胞学检查呈良性,无需立刻进行更多诊断检查及治疗。(强烈建议,高质量证据)如果细胞学检查结果为原发性甲状腺恶性肿瘤,通常建议手术治疗。(强烈建议,中等质量证据)对于多次细胞学检查未能确诊的结节,如果合并超声高危表现、或在超声监测期间结节持续增大(直径增长超过20%)、或存在临床恶性肿瘤危险因素,应考虑手术治疗并进行组织病理诊断。(弱推荐,低质量证据)8.几种特殊细胞检查学检查结果a.意义不明的滤泡性病变/不典型性病变(AUS/FLUS)对于AUS/FLUS细胞学检查结果,在参考临床、超声不良特征后,应重复进行FNA或分子检测,进一步评估结节恶性风险,以此取代长期监测或诊断性手术。临床决策时应考虑到患者个人意愿及可行性。(弱推荐,中等质量证据)如果未重复进行FNA细胞学检查和/或分子检测,或者检查结果不明确,应根据临床危险因素、超声形态,以及患者个人偏好,对AUS/FLUS的甲状腺结节进行长期监测或手术切除。(强烈建议,低质量证据)b.甲状腺滤泡肿瘤/可疑滤泡性肿瘤(FN/SFN)一直以来,诊断性手术切除是处理FN/SFN细胞结节标准处理方法。然而,结合临床和超声特点,也可通过分子检测进行结节恶性风险评估,以取代直接手术。临床决策还应考虑到患者个人意愿以及可行性。(弱推荐,中等质量证据)如果未进行分子检测检查,或者检查结果不明确,应通过外科手术切除FN/SFN结节,并进行明确诊断。(强烈建议,低质量证据)c.可疑恶性(SUSP)如果细胞学检查疑为乳头状癌,应根据临床危险因素、超声特征、患者意愿,以及突变测试结果,采取同恶性细胞学的手术治疗方法。(强烈建议,低质量证据)对于SUSP甲状腺结节,如果突变测试结果有望改变手术决策,结合临床、超声特征,可考虑对BRAF或7-基因突变标记物组(BRAF,RAS,RET/PTC,PAX8/PPARγ)进行突变测试。(弱推荐,中等质量证据)对于通过FNA细胞学检查未能明确性质的结节(AUS/FLUS,FN,SUSP),不推荐常规进行18FDG-PET检查评估良恶性。(弱推荐,中等质量证据)9.细胞学检查未能明确性质的甲状腺结节对细胞学检查未能明确性质的单发结节,考虑手术时,首选术式为甲状腺部分切除术。并根据临床或超声特征、患者个人偏好、分子检测结果等进行适当调整。(强烈建议,中等质量证据)对于细胞学检查疑似恶性的性质未确定结节,由于恶性风险升高,应首选甲状腺全切除术,尤其是对于特定肿瘤已知突变、超声形态可疑、直径较大(>4cm)、患者存在放射线照射或甲状腺癌家族史。甲状腺部分切除术后仍有未明确的恶性结节,推荐行甲状腺全切术。(强烈建议,中等质量证据)如果双侧甲状腺结节中存在性质未确定结节,对于伴有显著合并症、或倾向接受双侧甲状腺切除以避免未来重复手术可能的患者,可接受甲状腺全切术。(弱推荐,低质量证据)10.甲状腺多发结节的评估具有多个>1cm甲状腺结节的评估方法与只有单个>1cm甲状腺结节相同。考虑到每个>1cm结节都独立具备恶性风险,多发结节患者需进行FNA检查。(强烈建议,中等质量证据)存在多个>1cm结节时,应首先对超声形态可疑的结节进行穿刺。根据不同结节的超声形态和大小优先选取FNA检查。(强烈建议,中等质量证据)如果没有超声可疑形态结节,提示恶性可能性极低,可仅对最大结节(>2cm)进行穿刺,或保持长期超声随访而不必行FNA检查。(弱推荐,低质量证据)血清TSH浓度低于正常或处于正常下限,提示可能存在自发结节。此时,可考虑甲状腺核素扫描检查,并与超声图像对比,以确定每个>1cm结节的功能。对无功能结节应考虑FNA检查,其中,超声形态高度可疑结节是首选检查对象。(弱推荐,低质量证据)11.甲状腺细针穿刺分子检测根据检测用途,可将分子标志物分为诊断类(疾病状态分类)、预后或预测目标类(特定治疗方法的可能获益或风险信息)。临床应用中,应在通过CLIA/CAP认证的分子实验室或其他国际等效机构中进行分子检测,保证检测质量是首要考虑因素。(强烈建议,低质量证据)进行分子检测时,患者应被告知检查的的潜在益处、局限性,以及对指导治疗和长期临床意义的不确定性。(强烈建议,低质量证据)12.对FNA细胞学良性结节的随访对于超声高度可疑的结节,应在12个月内复查超声或行超声引导下FNA。(强烈建议,中等质量证据)对于超声低到中度可疑结节,应在12-24个月内重复超声检查。如出现超声形态变化(至少有两个结节增大20%且最少增大2毫米或者体积变化超过50%),或出现新的可疑超声形态,应重复FNA,或持续随访超声,观察形态变化。(弱推荐,低质量证据)对于超声极低可疑结节(包括海绵状结节),超声随访的间隔时间应大于两年。(无弱推荐,不充分的低质量证据)如果重复超声引导下细针穿刺,两次结果均为良性,无需再对该结节恶性风险进行超声监测。(强烈建议,中等质量证据)13.对不符合FNA检查指证结节的随访对于超声高度可疑结节,在随后6-12个月中重复超声检查。(弱推荐,低质量证据)对于超声低度到中度可疑的结节,在随后12-24个月中重复超声检查。(弱推荐,低质量证据)对于超声极低度可疑的>1cm结节(包括海绵状结节)和单纯性囊肿,超声检查对监测恶性风险的作用不明,检查间隔时间应超过2年。(不推荐,证据不足)对于超声极低度可疑的<1cm结节,无需进行常规超声随访。(弱推荐,低质量证据)对于无超声高度怀疑特征的<5mm结节,无需进行常规超声随访,或在2年后复查超声。(弱推荐,低质量证据)良性甲状腺结节的药物和手术治疗一般不推荐对碘充足的良性甲状腺结节患者进行TSH抑制治疗。虽然治疗可适度改善病症,但对于大多数患者潜在危害大于获益。(强烈建议,高质量证据)良性实性结节患者应摄入足量碘。如果饮食中摄入不足,建议每天服用含150微克碘的补充剂。(强烈建议,中等质量证据)对于重复FNA证实良性的生长型结节,如果体积较大(>4cm)、或存在压迫症状,应视临床需要选择手术治疗。(弱推荐,低质量证据)如果结节持续生长,尽管经FNA检查确认为良性,仍应定期进行监测。大多数无症状结节在无干预的情况下也会有一定幅度的增长。(强烈建议,低质量的证据)对于细胞学良性的复发性囊性甲状腺结节,如出现压迫症状、或出于美容考虑,可考虑手术切除或行经皮酒精注射治疗(PEI)。(弱推荐,低质量证据)对于细胞学良性的生长型结节,目前还没有推荐甲状腺激素治疗的证据。(不推荐,证据不足)孕妇甲状腺结节的管理对于甲状腺功能正常或减退的孕妇,可以行甲状腺结节FNA检查。(强烈建议,中等质量证据)对于血清TSH水平降低且仍已持续16周以上的妊娠女性,FNA可推迟到怀孕和哺乳期结束后。如果血清TSH仍然较低,可应用放射性核素扫描评估结节功能。(强烈建议,中等质量证据)如果在孕早期通过细胞学检查确诊甲状腺乳头状癌(PTC),应进行超声监测。如PTC在妊娠24-26周前显著增长,或通过超声检查发现颈部淋巴结肿大等可疑转移性疾病,应考虑在妊娠后期进行手术;如病变在妊娠中期保持稳定,或者在妊娠后半期才被确诊,手术可推迟到分娩后。(弱推荐,低质量证据)FNA疑似诊断PTC时,应通过甲状腺激素治疗将孕妇血清TSH水平维持在0.1-1.0mU/L之间。(弱推荐,低质量的证据)2015ATA新版指南系统总结了甲状腺结节的检查、随访和治疗,对临床实践具有重要指导作用。注:本文为转载。
急性中耳炎(AOM)是中耳黏膜的急性化脓性炎症,好发于儿童,在冬春流感盛行的季节多见,致病菌多为金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌。部分治疗不及时的患儿可导致鼓膜穿孔及听力下降。为此,美国儿科学会(APP)推出儿童AOM临床实践指南,该指南主要为临床医生提供6月-12岁儿童的单纯性中耳炎的治疗和管理建议,包括对AOM做出严格准确的定义、疼痛的管理、抗生素的选择和应用、以及需要采取的预防措施。以下是该指南的要点总结。 1. 急性中耳炎的诊断 事实上,AOM的症状随着疾病的进展而连续出现,并没有AOM诊断的金标准。年长儿童的AOM多有急性发作的耳痛史,婴幼儿的耳痛多在牵拉耳朵后出现,并伴随发热、哭闹和睡眠饮食行为改变。对于存在中、重度鼓膜肿胀或非外耳道炎引起的新发耳漏的儿童,轻度鼓膜肿胀且最近出现的耳痛(48小时内)或鼓膜严重红肿的患儿,临床医生应考虑AOM的诊断。对于耳镜检查无中耳渗出的患儿不应诊断为AOM。 2. 耳痛的治疗 大多数AOM的发作会伴随耳痛,如果存在耳痛,应该进行疼痛评估和积极治疗。AOM相关的疼痛在发病早期出现,年幼儿疼痛持续时间较长。抗生素治疗并不能在24小时内缓解症状,特别是2岁以内的儿童,疼痛可能持续3-7天。镇痛药物能够在24小时内缓解AOM相关的疼痛,推荐在发病的第一个24小时内,无论是否使用抗生素,都应积极治疗疼痛。对乙酰氨基酚和布洛芬是治疗AOM疼痛的主要镇痛药物,对于轻、中度疼痛可以有效缓解。 3. 抗生素治疗 抗生素治疗的理论依据是中耳渗漏液的细菌培养多呈阳性,建议≥6月龄的AOM患儿,存在严重症状(如中至重度耳痛、或耳痛持续至少48小时、或体温≥39℃),应给予抗生素治疗;年龄小于24月的双侧AOM患儿,即使没有严重症状也应给予抗生素治疗。对于无严重症状、年龄≥24月的AOM患儿;或无严重症状、年龄6-23月的单侧AOM患儿,可以使用抗生素或者密切观察随访,如果症状在48-72小时内没有改善或继续加重,应该开始抗生素治疗。 4. 抗生素的选择 一旦决定进行抗生素治疗,临床医生必须根据潜在利弊来选择合适的能有效抵抗病原菌的药物。AOM常发生于病毒性上呼吸道感染之后,咽鼓管的炎症和功能障碍会导致鼻咽部的细菌和病毒进入中耳,在96%的AOM患者的中耳渗漏液中能检测到细菌和呼吸道病毒。高剂量的阿莫西林作为AOM治疗的一线药物,对于无青霉素过敏、在过去30天内未使用过阿莫西林、无并发化脓性结膜炎、且需要抗生素治疗的AOM患儿,应首先考虑使用阿莫西林进行治疗。阿莫西林推荐剂量每日80~90 mg/kg,分两次服用;或者阿莫西林-克拉维酸,阿莫西林每日90 mg/kg,克拉维酸每日6.4 mg/kg,分两次服用。 对于反复的AOM阿莫西林治疗无效、或并发化脓性结膜炎、或过去30天内曾使用过阿莫西林、且需要抗生素治疗的AOM患儿,可以考虑其他β内酰胺类药物。在开始抗生素治疗48-72小时后,症状无改善或加重的患儿,应重新评估患者情况并考虑改变治疗方案。替代治疗药物包括头孢地尼、头孢呋辛、头孢泊污和头孢曲松。对于2岁以内且症状严重的患儿,推荐10天的标准药物治疗疗程;2~5岁轻、中度AOM患儿,推荐口服抗生素7天;6岁以上轻、中度AOM患儿,治疗时间一般为5-7天。 5. 复发性AOM 复发性AOM的定义是在6个月内有3次或以上的AOM发作,或者在12个月内至少发作4次、并且至少一次发生在前6个月。冬季、男童、二手烟暴露与AOM复发风险的增加有关;在小于2岁的曾经发生过AOM的患儿,有一半会在6个月内复发;症状持续超过10天也预示有复发的可能。对于反复发作的AOM患儿,不推荐预防性使用抗生素减少AOM的复发,但可以考虑鼓膜造孔插管治疗。 6. AOM的预防 肺炎球菌结合疫苗被证实可以有效预防肺炎球菌引起的中耳炎,推荐所有儿童按照免疫时间表接种肺炎球菌结合疫苗。许多AOM病例发生在流感病毒引起的上呼吸道感染之后,大约2/3患流感的低龄儿童可能并发AOM。有研究证实,在呼吸道疾病流行的季节,流感疫苗可以预防30%-55%的AOM发生。同时,至少4-6个月的母乳喂养可以减少AOM的发生以及AOM的复发。 此外,减少二手烟的暴露被证实能减少婴幼儿AOM的发生,奶瓶和橡胶乳头的使用则会增加AOM的发生,良好的生活习惯能够减少AOM的发生率。在婴幼儿期和儿童早期,预防上呼吸道感染,也能明显降低AOM的发生。